福知山線脱線事故の運転手も…
再発防止策として「指導を徹底」するにしても、相手を追い詰めては逆効果になる。その教訓が、2005年に発生した福知山線脱線事故である。
この事故は、設備の不備などもあるが、直接の原因は運転士の操作ミス。塚口駅～尼崎駅間のカーブに大幅な速度超過で進入して、脱線転覆してしまい、107名（運転士含む）が死亡した事故である。
当該の運転士は、事故の2年前、見習い車掌の指導車掌として乗務したときに居眠りしているのを目撃されている。さらにその1年後には、片町線の下狛駅でオーバーランを起こし、当初は「ブレーキを緩めて行き過ぎた」と説明したが、問いただされると「その他のことを考えてボーっとして」と説明を変えて、最後には「止めるという意識は薄かった」と、居眠り運転だったことを事実上認めた。
このような居眠りによるミスを繰り返し、そのたびに懲罰的な指導を受けたことで、「今度ミスをしたら運転士を辞めさせられる」と友人などに漏らしていた。
そして福知山線脱線事故の当日、始発駅となる宝塚駅に到着する際に事故の発端となるミスを犯している。進入するホームを勘違いして、慌てている間に安全確認の操作が遅れてしまい、非常ブレーキが作動してしまったのだ。
この運転士は事故で死亡しており、事情聴取ができないため断定的なことは言えないが、列車の速度記録などから事故調査報告書が彼の行動や心理状況まで推定している。また、一連のミスの発端としては、一時的な居眠りによる可能性が高いと指摘する。
ちなみに、睡眠時無呼吸症候群のチェックシートには異常がなく、健康上の問題はなかったとみられている。
処罰を恐れた運転士は、このミスを隠蔽した。輸送指令に列車無線で連絡しなかったのだ。しかし、彼の行動からは、同乗の車掌が報告するのではないかと恐れた様子が伺える。動揺していたのであろう、途中の停車駅で今度はオーバーランを起こし、隠ぺいできないミスを犯してしまう。
隠ぺいできないミスだが、少しでも処分を軽くするため、オーバーランした距離を実際よりも短かく報告するように車掌に頼み込む。
列車が最高速度で走行する中、車掌が輸送指令に列車無線でオーバーランの報告を始めると、その通話内容をメモをしようとして運転への集中を失う。そのまま大幅な速度超過で急カーブに進入したのだ。
遺体となった運転士は、左手だけに乗務員用の手袋を着用し（右手は手袋を外していた）、運転室内には赤鉛筆が落ちていた。ブレーキ操作をせずに、列車無線の内容を記録しようとした証拠だ。
ミスの隠蔽を助長するような「指導」は避けなければならない。一方で、ミスの多い人は、本人の希望に沿わなくても、安全にかかわる業務から外さなければならない。
いずれにしても、相手は人間である。マニュアル通りの対応ではなく、どうすればミスが防げるかを真剣に議論し、場合によっては厳しい判断も下さなければならない。
今回の西武鉄道の再発防止策、「全乗務員に対して当該事象を周知するとともに、お客さまの生命をお預かりしているという職責の重さについて、指導を徹底してまいります」は、使いまわしの定型文のように思えて、ネットでの批判につながったと思われる。
西武鉄道が具体的にどのような対応をしているのか、気になるところだ。
文）佐藤充（さとう・みつる）:大手鉄道会社の元社員。現在は、ビジネスマンとして鉄道を利用する立場である。鉄道ライターとして幅広く活動しており、著書に『明暗分かれる鉄道ビジネス』『鉄道業界のウラ話』『鉄道の裏面史』などがある。
